Mox - Telefaxanmeldung
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Abschicken per Fax an: 0800-5-863666		 Beckesch Kommunikationstechnik
Schulzendorfer Straße 22 - 13347 Berlin
Telefon: 030/46607331 - Telefax: 030/46607331
VP-Nr.: 08776
Auftrag an Mox Telecom (Tarif: Call-by-Mox)
Kundendaten

Herr
Frau
Firma Sonstige
Nachname:
Vorname:

Telefonanschluß - Anschrift Rechnungsanschrift (falls abweichend)
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Firmendaten Personendaten
Branche:
Gründungsjahr:
Beruf:
Geburtsdatum:
Anschlußdaten
Vorwahl: Rufnummer 1: Rufnummer 2:
Rufnummer 3: Rufnummernblock von: bis:
Ich wünsche: Call-byCall
(Mindestumsat bei Call-by-Call
monatlich 9,90 DM)		 oder: Festeinstellung (d.h. Preselection,
alle Gespräche mit 0-beginnend werden über Mox
Telecom geführt und abgerechnet)
Einzelgesprächsnachweis
Ich wünsche einen Einzelgesprächsnachweiß: ja      nein
mit vollständiger Zielrufnummer
mit verkürzter Zielrufnummer
Zahlungsart
Der Kunde ermächtigt Mox Telecom widerruflich, die Rechnungsbeträge von unten genanntem Konto im Lastschriftverfahren abzubuchen. Die Bedingungen für die Teilnahme am Lastschriftverfahren erkennt der Kunde an.
Kreditinstitut / Bank:                                                                
Datum Unterschrift
Konto-Nr.:
BLZ:
Datenschutz und Vertragsbedingungen
Der Kunde erklärt sich damit einverstanden, daß Mox Telecom AG Daten zu dessen Bonitätsprüfung nach Ziffer 24 gemäß der AGB an die SCHUFA der eine sonstige Wirtschaftsauskunftei weitergibt und Auskünfte dort einholt.

                                                                     
Datum Unterschrift